Guzki krwawnicze (hemoroidy)

- popularnie nazywane hemoroidami, a niewłaściwie żylakami odbytu, to prawidłowe struktury anatomiczne o budowie jamistej,gdzie tętnice bezpośrednio łączą się z żyłami bez naczyń włosowatych tworząc tzw. poduszeczki naczyniowe wypełnione krwią tętniczą, znajdujące się w błonie podśluzowej w kanale odbytu powyżej linii zębatej. Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze: prawy tylny, prawy przedni i lewy - położone odpowiednio na godz. 7, 11, 3. Zdarzają się również jeden lub dwa guzki dodatkowe, położone na godzinie 12.

Przyczyna choroby hemoroidalnej

nie jest jednoznacznie ustalona. Istnieją trzy teorie powstania tej choroby : mechaniczna , hemodynamiczna i zapalna. Najprawodpodoniej wszystkie trzy mechanizmy w pewnym sensie współistnieją ze sobą w różnym stopniu.Uważa się, że istnieje grupa czynników mających znaczenie w rokowaniu i postępowaniu. Są to m.in.: zaburzenia czynności jelit - biegunki, zaparcia; utrudnione opróżnianie odbytnicy, przedłużony czas defekacji; ciąża, poród; leki podawane miejscowo.

Objawy

Choroba hemoroidalna to stan kliniczno-patologiczny w następstwie ześlizgnięcia się do dołu poduszeczek odbytowych, co manifestuje się głównie krwawieniem, bólem, świądem i nieprawidłową wydaliną z odbytu.

Krwawienie z odbytnicy jest objawem występującym u 10% dorosłej populacji. W 70-80% przyczyną są hemoroidy. Krwawienie występuje podczas defekacji. Krew jest jasnoczerwona, oddzielona od stolca, czasem tworzy pasemka na jego powierzchni. Natężenie krwawienia może być różne - od zauważalnego tylko na papierze toaletowym do zauważalnej krwi w toalecie. Poza hemoroidami przyczyną krwawienia może być: szczelina odbytu, guzy złośliwe odbytu i odbytnicy, polipy, guzy łagodne, kłykciny kończyste, wypadanie odbytnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uraz jelita grubego, stany zapalne, choroba uchyłkowa jelita grubego, wrodzone zaburzenia naczyniowe (angiodysplazja).
Ból - hemoroidy są zazwyczaj niebolesne. Ból pojawia się w przypadku współistnienia: szczeliny odbytu, wypadnięcia i zakrzepicy hemoroidów, zakrzepicy splotu przyodbytowego. Ważne jest ustalenie charakterystyki bólu (ostry/przewlekły, zmiana natężenia bólu w trakcie defekacji). W przypadku, gdy głównymi dolegliwościami pacjenta są bóle, należy wykluczyć inne jego przyczyny, m.in. ropień, przetokę, zakażenie gruczołów odbytowych.
Wypadanie hemoroidów - chory może odczuwać zwiększoną ruchomość hemoroidów oraz ich wypadanie na zewnątrz. Wypadnięcie może ustąpić samoistnie bądź wymagać odprowadzenia ręcznego. Może również dochodzić do uwypuklania się guzków krwawniczych bez wypadania. Powoduje to uczucie dyskomfortu, pacjent zgłasza uczucie pełności w okolicy odbytu, chęć defekacji, uczucie parcia i "obrzmienia" w trakcie defekacji. Należy również pamiętać o innych chorobach powodujących pojawienie się guza w odbycie w czasie defekacji, np. ropień, kłykciny, rak, wypadanie odbytnicy.
Sączenie wydzieliny - w przypadku hemoroidów wydzielina jest wodnista lub śluzowa. W zależności od nasilenia procesu może powodować brudzenie bielizny lub też dawać tylko uczucie wilgoci. Podobne objawy mogą dawać: gruczolak kosmkowy, kłykciny kończyste, szczelina odbytu, rak, zespół jelita nadwrażliwego, niewłaściwa higiena.
Świąd odbytu - w chorobie hemoroidalnej współistnieje z wypadaniem hemoroidów oraz z sączeniem wydzieliny sprzyjającym reakcji alergiczno-zapalnej. Może również być wywołany inną chorobą, np. przetoką odbytu, wypadaniem odbytnicy, grzybicą, cukrzycą.

Stopnie zaawansowania choroby

Stopień 1
Hemoroidy są powiększone, widoczne w anoskopie, nie wypadają, jedynym objawem jest zazwyczaj krwawienie.
Stopień 2
Hemoroidy wypadają przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Objawami są krwawienie, sączenie, świąd.
Stopień 3
Hemoroidy wypadają poza odbyt i wymagają odprowadzenia ręcznego. Objawami są: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny.
Stopień 4
Hemoroidy wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Objawy to: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny, ból. Może dojść do niedokrwienia i zgorzeli guzków.

Chorych z chorobą hemoroidalną dzielimy na dwie grupy:

W pierwszej grupie są chorzy z wysokim ciśnieniem w kanale odbytu (powyżej 100 cm słupa wody). Są to zwykle młodzi mężczyźni, u których dominują takie objawy, jak ból i świąd odbytu, krwawienia. Stwierdza się u nich zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, powodujące znaczący ucisk na guzki krwawnicowe i upośledzające w nich krążenie krwi. W leczeniu zaleca się: dietę wysokowłóknikową, ostrożne, stopniowane rozszerzanie odbytu, boczne przecięcie mięśnia zwieracza odbytu, skleroterapię guzków, zakładanie gumowych podwiązek (RBL)
Do drugiej grupy chorych zaliczamy pacjentów z niskim (poniżej 40 cm słupa wody) ciśnieniem w kanale odbytu. Są to zwykle starsze kobiety z obniżonym napięciem zwieraczy okołoodbytowych, u których obserwuje się wypadanie guzków krwawnicowych na zewnątrz kanału odbytu. W leczeniu poleca się RBL, sklerotyzację guzków, fotokoagulację (IRC), laseroterapię.

Diagnostyka

wywiad - obejmuje nie tylko główne dolegliwości, lecz również wywiad rodzinny, nawyki żywieniowe, seksualne, przebyte i współistniejące choroby oraz stosowane dotychczas leczenie
badanie proktologiczne - oglądanie odbytu i badanie przez odbyt (per rectum)
badania endoskopowe (anoskopia,rektoskopia,kolonoskopia) są konieczne w przypadku choroby hemoriodalnej, ponieważ pierwszym objawem najczęściej jest bezbolesne krwawienie, które występuje również w nowotworach jelita grubego. Dopiero wykluczenie zmian organicznych i innych zezwala nam na zaplanowanie leczenia choroby hemoroidalnej.

Leczenie:

Leczenie zachowawcze - może być leczeniem podstawowym w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania choroby, w pozostałych ma sens jako leczenie uzupełniające. Głównym celem leczenia jest uregulowanie rytmu wypróżnień. Podstawowe znaczenie mają zalecenia dietetyczne. Zaleca się pacjentowi unikanie spożywania kawy, mocnej herbaty, ostrych przypraw, alkoholu, czynników zapierających, jak np. czekolada, orzechy, tłuszcze zwierzęce, a wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w błonnik, np. warzyw, owoców, ciemnego pieczywa, otrąb. Ważna jest również zmiana zachowań, tj. krótkie przebywanie w toalecie, unikanie wzmożonego parcia. W przypadku, gdy zmiana diety okaże się niewystarczająca, można zastosować leki działające miejscowo w postaci czopków, maści, kremów. Są to zazwyczaj preparaty złożone, zawierające w swoim składzie środki ściągające, osłaniające, przeciwzapalne i znieczulające miejscowo. Można także zastosować leki doustne działające na naczynia krwionośne.
Leczenie instrumentalne - jest alternatywą do leczenia operacyjnego (gdy leczenie zachowawcze nie odniesie skutku) w przypadku hemoroidów pierwszego, drugiego, oraz trzeciego stopnia. Rozwój metod instrumentalnych wiąże się z jednej strony z obawami pacjentów przed leczeniem operacyjnym, z drugiej - umożliwia leczenie w warunkach ambulatoryjnych, co pozwala na znaczne obniżenie kosztów. Leczenie jest w zasadzie w niewielkim stopniu bolesne, silny ból świadczyć może o niewłaściwym wykonaniu zabiegu lub też o powikłaniach.

Wszystkie metody instrumentalne opierają się na wywołaniu ograniczonego włóknienia u podstawy guzka, co powoduje zmniejszoną jego ruchomość oraz częściową obliterację naczyń, zmniejszając wielkość guzka i skłonność do krwawień.

Do instrumentalnych metod leczenia należą:

Skleroterapia - polega na podaniu środka obliterującego u podstawy guzka. Podaje się zazwyczaj 2-5 ml substancji obliterującej, np. 5% fenolu w olejku migdałowym, pod błonę śluzową. W anoskopie pojawia się uniesienie błony śluzowej. W celu uniknięcia wypływu substancji obliterującej należy na kilkanaście sekund pozostawić igłę w miejscu wstrzyknięcia. Pojawienie się bólu świadczy o złym położeniu igły. Zabieg należy natychmiast przerwać. Metoda daje dobre rezultaty pod warunkiem prawidłowego jej wykonania. Zbyt płytkie podanie leku może spowodować martwicę błony śluzowej, zbyt głębokie może prowadzić do powstania ropnia międzyzwieraczowego. Jest to prosta i tania metoda, którą można z powodzeniem stosować u chorych z hemoroidami pierwszego i drugiego stopnia oraz u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe.
Zakładanie gumowych podwiązek (RBL, m. Barrona) - polega na założeniu gumowego pierścienia na podstawę guzka za pomocą specjalnego przyrządu - ligatora - składającego się z cylindra, na którym założone są podwiązki. Po wyborze miejsca podwiązania błonę śluzową wciąga się kleszczykami do cylindra, a następnie drugim, zewnętrznym pierścieniem zsuwa się podwiązki na szypułę guzka. Pierwotnie zalecano wykonanie podwiązania tylko jednego guzka w czasie zabiegu, podwiązanie następnych zalecając wykonywać co 3 tygodnie. Obecnie wykonuje się podwiązanie trzech guzków w czasie jednego zabiegu. Podwiązka powoduje niedokrwienie i martwicę, co prowadzi do odczynu włóknistego, blizny i przyrośnięcia błony śluzowej do podłoża. Założenie podwiązki powinno być niebolesne. Pojawienie się bólu świadczy o zbyt niskim wybraniu miejsca podwiązania guzka w stosunku do linii zębatej. Jeśli ból się pojawi, gdy założono już podwiązki, należy je przeciąć. Do powikłań należą:
- krwawienie - wymagające obserwacji, a czasem interwencji w warunkach bloku operacyjnego, zdarzające się w 2-5% przypadków,
- zakażenie - manifestujące się bólem narastającym w 7-10 dni po zabiegu, z rosnącą temperaturą ciała, z zatrzymaniem moczu, wymagające antybiotykoterapii.
Metoda ta jest prawdopodobnie najpowszechniej stosowana w leczeniu hemoroidów na świecie.
Krioterapia - metoda polegająca na zastosowaniu niskich temperatur, wykorzystuje ciekły azot (- 180 st. C) lub podtlenek azotu (- 90 st. C). Za pomocą specjalnej sondy wytwarza się martwicę guzka. Do wad metody należy zaliczyć dłuższy, w porównaniu z ww. metodami, czas gojenia, długi czas zabiegu, konieczność zastosowania znieczulenia. Nieprawidłowo wykonany zabieg grozi ponadto głęboką martwicą. Często mimo krioterapii pacjenci wymagają zarówno zastosowania gumowych podwiązek, jak i leczenia operacyjnego. Obecnie nie poleca się tej metody.
Fotokoagulacja podczerwienią (IRC) - metoda opiera się na wykorzystaniu promieni podczerwonych. Zabieg polega na przyłożeniu głowicy do podstawy guzka. Emitowane promienie zamieniają się w miejscu przyłożenia w ciepło, wywołując odczyn zapalny i sklerotyzację. Zakres jednego zabiegu obejmuje jeden guzek.

Do innych metod instrumentalnych można zaliczyć koagulację jedno- lub dwubiegunową, jest ona jednak wykorzystywana coraz rzadziej. Stosowanie lasera jest metodą skuteczną, niemniej drogą. Wydaje się, że najlepsze metody w nieoperacyjnym leczeniu hemoroidów pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia to skleroterapia oraz RBL.

Na podstawie literatury ustalono pewne rekomendacje w leczeniu powikłanej choroby hemoroidalnej. Jeśli dominuje krwawienie, to zaleca się RBL i sklerotyzację krwawiących guzków (metody iniekcyjne, IRC). Jeśli głównym objawem jest wypadanie guzków wraz z błoną śluzową kanału odbytu, to preferuje się RBL. Metody iniekcyjne mają mały korzystny wpływ u chorych z wypadaniem śluzówki hemoroidów i przerośniętymi brodawkami skórnymi.

Leczenie operacyjne

- pozostaje postępowaniem z wyboru w hemoroidach czwartego stopnia oraz w przypadkach niepowodzeń metod instrumentalnych w niższych stopniach zaawansowania choroby. Celem hemoroidektomii jest: wycięcie chorobowo zmienionych guzków krwawniczych, wycięcie nadmiaru wypadającej błony śluzowej kanału odbytu, podwiązanie szypuły naczyniowej hemoroidów, odprowadzenie anodermy do obwodowej części kanału odbytu, pierwotne zamknięcie ubytków błony śluzowej kanału odbytu (jak w metodzie Fergussona lub Parksa).

Operacją może być zarówno hemoroidektomia otwarta sposobem Milligana-Morgana, jak też hemoroidektomia zamknięta sposobem Fergussona czy też podśluzówkowe usunięcie hemoroidów sposobem Parksa. Można wykonać hemoroidektomię ograniczoną wyłącznie do jednego lub też dwóch guzków.

Do powikłań pooperacyjnych należą: ból, krwawienie wywołane albo spełznięciem podwiązek, albo przez niewielkie naczynia śluzówkowe (krwawienie wczesne), albo przez wtórne zakażenie rany (krwawienie późne 7.-10. doba po operacji) - częstość krwawienia ocenia się na 0,5%; szczelina odbytu wywołana nieprawidłowym gojeniem się rany; pooperacyjne zwężenie odbytu (ok. 1%); nietrzymanie gazów i stolca; zaparcie; zakażenia (ok. 2%); opóźnione gojenie (szczególnie w chorobie Crohna i AIDS); zaburzenia oddawania moczu.

W celu zwalczania bólu pooperacyjnego oraz zmniejszenia liczby powikłań zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przed operacją i 7 dni po operacji, maści nitroglicerynowej (0,2-0,5%) oraz laktulozy.

Metody Fergussona i Parksa (zeszycie błony śluzowej) są obciążone znacząco mniejszym procentem pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Istnieje również możliwość wykonywania hemoroidektomii jako procedury chirurgii jednego dnia. Musi to być jednak uwarunkowane z jednej strony starannym doborem pacjentów, z drugiej poparciem ze strony lekarzy rodzinnych, którzy powinni zapewnić opiekę pooperacyjną w domu chorego.

Odrębnym problemem są zabiegi operacyjne u nosicieli wirusa HIV czy też pacjentów z pełnoobjawowym AIDS. Zarówno nosiciele wirusa HIV, jak i chorzy na AIDS mają wydłużony czas gojenia ran pooperacyjnych. Ponadto wzrasta procent powikłań pooperacyjnych związanych głównie z zakażeniem ran. Właściwa ocena chorych ze względu na okres choroby (wg CDC), ilość limfocytów CD4 oraz stan ogólny pozwala jednak przewidzieć w pewnym stopniu powikłania, co umożliwia właściwe postępowanie.

10 ZALECEŃ PROFILAKTYCZNYCH W CHOROBIE HEMOROIDALNEJ

Stosuj urozmaiconą dietę: pokarmy bogate w błonnik,dużo produktów zbożowych, chleb razowy, owoce,warzywa.
Pij dużo wody i soków, co najmniej 1,5-2 litry na dobę.
Unikaj potraw, które mogą wywoływać podrażnienie (pikantnych, alkoholu) lub pobudzenie jelit (kawa,herbata).
Wykonuj regularnie ćwiczenia gimnastyczne, chodź na spacery, pływaj. Unikaj jazdy konnej i jazdy na rowerze.
Unikaj noszenia dużych ciężarów.
Korzystaj z toalety w określonym czasie np. po obudzeniu się, po wypiciu szklanki wody, jeżeli papier toaletowy powoduje podrażnienie skóry odbytu zastosuj chusteczki dla niemowląt.
Nie noś obcisłej odzieży.
Szczególnie przestrzegaj zasad higieny osobistej,unikaj materiałów, które mogą być przyczyną podrażnienia przy dłuższym stosowaniu.
Nie przebywaj zbyt długo w ciepłych miejscach.
Unikaj siedzącego trybu życia.