Zabiegi

Metoda Barrona (RBL) - założenie podwiązek (opasek) na guzki krwawnicze

Zabieg, który Pani/Panu proponujemy wymaga Pani/Pana zgody. Aby ułatwić tę decyzję informujemy w tym artykule oraz w ewentualnej rozmowie wyjaśniającej o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego zabiegu.

Fizjologia i istota choroby hemoroidalnej.

Choroby guzków krwawniczych (potocznie zwanych hemoroidami, a niepoprawnie żylakami odbytu), stanowią powszechnie spotykaną dolegliwość, a związane z nimi powikłania są często przyczyną porad lekarskich. Z danych epidemiologicznych wynika, iż różne dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną odczuwa 50% populacji po 50 roku życia. Należy podkreślić z naciskiem, iż guzki krwawnicze odbytu są prawidłowymi strukturami w obrębie kanału odbytu, mają budowę jamistą, zawierają liczne połączenia tętniczo-żylne. Te podśluzówkowe, tętniczo-żylne struktury naczyniowe mogą ulegać zmianom patologicznym i być przyczyną dolegliwości. W etiopatogenezie choroby hemoroidalnej bierze się pod uwagę przewlekłe zaparcia, przedłużone parcie na stolec, zaleganie kału w bańce odbytnicy, jak też złe nawyki żywieniowe. Wymienia się teorię hemodynamiczną, mechaniczną, jak też genetyczne podłoże choroby hemoroidalnej. Najczęstszym objawem towarzyszącym hemoroidom jest bezbolesne krwawienie z odbytu żywoczerwoną krwią w trakcie lub/i po defekacji. Gdy dodatkowo dołączą się powikłania w postaci stanu zapalnego, obrzęku i uwięźnięcia guzków krwawniczych, pojawia się tępy ból w okolicy odbytu. W przypadkach przewlekłego wypadania hemoroidów często występuje świąd i pieczenie. Trzeba ze szczególnym naciskiem podkreślić fakt, iż zgłaszane przez chorych krwawienie, czy też inne objawy z zakresu odbytu i odbytnicy, powinny być dokładnie wyjaśnione przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia. Należy pamiętać o tym, iż powszechnie występująca choroba hemoroidalna może maskować również coraz częściej występującą chorobę nowotworową jelita grubego. Tak więc przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia niezbędne jest podstawowe badanie proktologiczne. Sama obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia, a jedynie objawowa choroba hemoroidalna. Jej leczenie obejmuje leczenie zachowawcze, zabiegowe (metoda gumowej podwiązki, krioterapia, skleroterapia, fotokoagulacja) i leczenie operacyjne. Metody te nie powinny być uważane za konkurencyjne, lecz wzajemnie uzupełniające się. Leczenie zabiegowe czy też operacyjne nie jest wolne od powikłań, które mogą nieraz doprowadzić do poważnego kalectwa, jakim jest zwężenie odbytu, czy też uszkodzenie aparatu zwieraczowego i nietrzymanie gazów i/lub stolca. Wreszcie chory może nie wyrażać zgody na leczenie zabiegowe bądź też mogą istnieć przeciwwskazania do tego typu leczenia. Uważa się, iż przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są: choroby zapalne jelit, choroby przebiegające z obniżeniem odporności (białaczka), zakażenia okolicy okołoodbytniczej, ciąża (zwłaszcza I trymestr). Uważa się, iż tylko 10-20% chorych z chorobą hemoroidalną wymaga zabiegu operacyjnego. Są to z reguły pacjenci z IV stopniem choroby, wypadaniem odbytu, a także ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne. Zastosowanie metod zabiegowych pozwoliło zmniejszyć liczbę chirugicznych wycięć hemoroidów o 80%.

Więcej szczegółowych informacji na temat choroby hemoroidalnej znajdziesz tutaj.

Alternatywne metody nieoperacyjne do proponowanego zabiegu

Skleroterapia - polega na podaniu środka obliterującego u podstawy guzka. Podaje się zazwyczaj 2-5 ml substancji obliterującej, np. 5-7,5% roztworu fenolu lub inne substancje pod błonę śluzową. Teoretycznie, poprzez obliterację części światła hemoroidów, dochodzi do ufiksowania ich do przylegającej warstwy mięśniowej, co zapobiega ich wypadaniu. Metoda ta również nie jest wolna od powikłań. Donoszono o występowaniu martwicy błony śluzowej, tworzeniu się owrzodzeń oraz ropni, jak również krwiomoczu w przypadku nieprawidłowego podania leku. Opisywano także wystąpienie objawów dysurycznych po podaniu środka obliterującego do gruczołu krokowego.Przeciwwskazaniami do tej metody są choroby zapalne jelit, nadciśnienie wrotne, choroby przebiegające z zaburzeniami odporności, zakażenie okolicy okołoodbytniczej oraz wypadnięcie zakrzepniętych hemoroidów.
Krioterapia - metoda polegająca na zastosowaniu niskich temperatur, wykorzystuje ciekły azot (- 180 st. C) lub podtlenek azotu (- 90 st. C). Za pomocą specjalnej sondy wytwarza się martwicę guzka. Do wad metody należy zaliczyć: silny ból i wyciek cuchnącej treści z odbytu, dłuższy (> 6 tygodni) w porównaniu z ww. metodami czas gojenia, długi czas zabiegu, konieczność zastosowania znieczulenia. Nieprawidłowo wykonany zabieg grozi ponadto głęboką martwicą.
Fotokoagulacja podczerwienią (IRC) - metoda opiera się na wykorzystaniu promieni podczerwonych. Zabieg polega na przyłożeniu głowicy do podstawy guzka. Emitowane promienie zamieniają się w miejscu przyłożenia w ciepło, wywołując odczyn zapalny i sklerotyzację. Zakres jednego zabiegu obejmuje jeden guzek.
Laseroterapia - polega na działaniu promienia laserowego na guzek krwawniczy. Powikłaniem może być uszkodzenia warstwy mięśniowej.
Bezpośrednia koagulacja bipolarna przez anoskop może być skuteczną metodą ambulatoryjnego leczenia guzków krwawniczych w stopniu I i II, pozwalającą na złagodzenie krwawień i epizodów wypadania. Elektrodę BICAP III przykłada się do podstawy guzka koagulując miejsca, w których najprawdopodobniej przebiegają dochodzące do niego naczynia, co prowadzi do jego zmniejszenia.

Na podstawie literatury ustalono pewne rekomendacje w leczeniu powikłanej choroby hemoroidalnej. Jeśli dominuje krwawienie, to zaleca się RBL i sklerotyzację krwawiących guzków (metody iniekcyjne, IRC). Jeśli głównym objawem jest wypadanie guzków wraz z błoną śluzową kanału odbytu, to preferuje się RBL.

Przygotowanie do zabiegu i przeprowadzenie zabiegu

Metoda Barrona Zwykle do badania należy przygotować się przez wykonanie doodbytniczego wlewu np. preparatem Rectanal .Po rozchyleniu pośladków, wprowadza się aplikator do odbytnicy na głębokość kilku cm. Następnie należy wycisnąć zawartość pojemnika przez aplikatur do odbytnicy. Po spłynięciu wody usuwa się aplikator z odbytnicy. Po kilku lub kilkunastu minutach następuje wypróżnienie. Czynność tę należy wykonać dwukrotnie : rano w dzień badania oraz na godzinę przed wyjściem z domu na badanie. Na 2 dni przed badaniem powinno się spożywać dietę ubogoresztkową, to jest : ryż, makaron, bulion, gotowane mięso i ryby, przecedzone soki, herbatę i napoje niegazowane lub płynną w przypadku występujacych przewlekłych zaparć, to jest : herbata z cukrem, soki i galaretki owocowe, buliony, przecedzone zupy i soki, napoje niegazowane W dzień badania wskazana jest dieta płynna lub picie 2-3 litrów wody niegazowanej.Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym - żel miejscowo znieczulający.
Zakładanie gumowych podwiązek (RBL, m. Barrona) - polega na założeniu gumowego pierścienia na podstawę guzka za pomocą specjalnego przyrządu - ligatora - składającego się z cylindra, na którym założone są podwiązki. Po wyborze miejsca podwiązania błonę śluzową wciąga się do cylindra, a następnie zsuwa się podwiązki na szypułę guzka. Pierwotnie zalecano wykonanie podwiązania tylko jednego guzka w czasie zabiegu, podwiązanie następnych zalecając wykonywać co 3 tygodnie. Obecnie wykonuje się podwiązanie trzech guzków w czasie jednego zabiegu. Podwiązka powoduje niedokrwienie i martwicę, co prowadzi do odczynu włóknistego, blizny i przyrośnięcia błony śluzowej do podłoża. Założenie podwiązki powinno być niebolesne. Pojawienie się bólu świadczy o zbyt niskim wybraniu miejsca podwiązania guzka w stosunku do linii zębatej. Jeśli ból się pojawi, gdy założono już podwiązki, należy je przeciąć.

Możliwe powikłania

krwawienie - wymagające obserwacji, a czasem interwencji w warunkach bloku operacyjnego, zdarzające się w 2-5% przypadków. Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia:
- Czy istnieje u Pani/Pana zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów, bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych?
- Czy podobne objawy występowały wśród członków Państwa rodziny?
- Czy pobiera Pani/Pan leki wpływające na krzepliwość krwi (np. aspiryna, dikumarol itp.)?
zakażenie - manifestujące się bólem narastającym w 7-10 dni po zabiegu, z rosnącą temperaturą ciała, z zatrzymaniem moczu, wymagające antybiotykoterapii
inne rzadsze powikłania : zwężenie odbytu, czy też uszkodzenie aparatu zwieraczowego i nietrzymanie gazów i/lub stolca

Co należy zgłosić wykonującemu zabieg

Pacjent powinien poinformować lekarza o ewentualnych chorobach układu krążenia, cukrzycy, uczuleniu na leki, pobieranych lekach. W czasie badania należy zgłosić wszelki nagłe dolegliwości (ból brzucha, klatki piersiowej, duszność, nudności).

Postępowanie po zabiegu

Wystąpienie jakichkolwiek niejasnych dla Pani/Pana objawów należy niezwłocznie zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi. Proszę pytać, jeśli Państwo nie wszystko zrozumieli, albo jeśli chcą wiedzieć więcej o tym badaniu, wymienionych powikłaniach bądź innych nurtujących problemach związanych z proponowanym zabiegiem.